Gambar Anda

Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Universitas Jember berdiri pada 10 Desember 2005 merupakan Rumah sakit yang terletak di Jalan Kalimantan no. 37 Jember dengan kepemilikan Rektor Universitas Jember.

  Website   Whatsapp


SHOWING 9 - 10 FROM 0 PRODUCTS





NO JENIS SATUAN HARGA KATEGORI KETERANGAN
1 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
2 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
3 Periodontal pack 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
4 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
5 Full overdenture 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
6 Penambahan scew expansion 1 Unit 300.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
7 Gigi Tiruan Lepasan 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
8 Gigi Tiruan Lepasan Flat 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
9 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 6.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
10 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB 2 Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
11 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 12.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
12 Gigi Tiruan Jembatan Porselen 3 unit (belum termasuk biaya lab) 3 Unit Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
13 Frenektomi Per Frenulum 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
14 Perawatan Saluran Akar Ganda One visite per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
15 Retreatment Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
16 Tumpatan Komposit kelas I Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
17 Tumpatan Komposit kelas II Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
18 Tumpatan Komposit kelas III Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
19 Tumpatan Komposit kelas IV Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
20 Tumpatan Komposit kelas V Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
21 Tumpatan Komposit kelas VI Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
22 Tumpatan Glass Ionomer klas III Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
23 Tumpatan Glass Ionomer klas V Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
24 Relief of Pain Per Gigi 80.000 IGD Dental
25 Mahkota Porcelain Fused to Metal (belum termasuk biaya laboratorium) per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
26 Ektirpasi/Open Bur Per Gigi 100.000 IGD Dental
27 Pasak (1) + inti (Logam) Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
28 Pencabutan gigi anak dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 IGD Dental
29 Pasak (2) Fiber post + inti resin komposit Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
30 Pencabutan gigi anak dengan Citoject Per Gigi 125.000 IGD Dental
31 Pasak unimetric + resin komposit Per Gigi 450.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
32 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 IGD Dental
33 Penyemenan dengan bahan GIC Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
34 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 IGD Dental
35 Pembongkaran mahkota Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
36 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 IGD Dental
37 Apek reseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
38 Hemiseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
39 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 IGD Dental
40 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 IGD Dental
41 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 IGD Dental
42 Veneer direct Per Gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
43 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 IGD Dental
44 Veneer indirect per gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
45 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 IGD Dental
46 Inlay Komposit per gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
47 Inlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
48 Onlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
49 Mahkota All Porselen (belum termasuk biaya Laboratorium) per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
50 Mahkota sementara Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
51 Relief of pain Per Gigi 70.000 Klinik Gigi Umum
52 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
53 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
54 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
55 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
56 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
57 Preparasi Saluran akar tunggal Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
58 Preparasi Saluran akar ganda Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
59 Sterilisasi Saluran Akar tunggal Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
60 Sterilisasi Saluran Akar ganda Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
61 Pencabutan gigi sulung dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
62 Pencabutan gigi sulung dengan Citoject Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Umum
63 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
64 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Umum
65 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Umum
66 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
67 Odontektomi ringan Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
68 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Umum
69 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
70 Mahkota Porcelain fused to Metal Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
71 Gigi Tiruan Cekat Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
72 Pembongkaran Mahkota/Gigi Tiruan Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Umum
73 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
74 Terapi Infeksi Jamur Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
75 Open bur Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
76 Pencabutan gigi dengan anastesi topikal Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
77 Pencabutan gigi dengan anastesi lokal Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
78 Pencabutan gigi dengan komplikasi Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
79 Pencabutan gigi dengan flap Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
80 Pencabutan gigi pada pasien kompromised medis Per Gigi 750.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
81 Odontektomi ringan Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
82 Odontektomi sedang Per Gigi 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
83 Odontektomi berat Per Gigi 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
84 Apek reseksi akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
85 Apek reseksi akar ganda Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
86 Operculectomy Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
87 Operasi gigi masuk dalam sinus maksilla dengan anastesi lokal Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
88 Replantasi + Rct Akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
89 Replantasi + Rct Akar ganda Per Gigi 1.800.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
90 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
91 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
92 Mahkota Jaket Porcelain (belum termasuk biaya laboratorium) Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
93 Penyemenan Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
94 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
95 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
96 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
97 Bongkar GTJ Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
98 Pemasangan 1 implant plus abutment (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 8.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
99 Protesa orbita (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
100 Splinting fiber per gigi Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
101 Operkulektomi Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
102 Fissure Sealent dengan GIC Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
103 Fissure Sealent dengan Komposit Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
104 Preventive Resin Restorative Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
105 Pencabutan gigi anak dengan topikal anastesi Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
106 Pencabutan gigi anak dengan anastesi lokal Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
107 Relief of pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
108 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
109 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Tunggal Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
110 Perawatan ganti obat Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
111 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Ganda Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
112 Perawatan Pulptomi Gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
113 Incisi abses gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
114 Tumpatan Glass Ionomer gigi sulung Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
115 Tumpatan Glass Ionomer dengan sinar Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
116 Tumpatan Kompomer gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
117 Tumpatan Komposit Non Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
118 Tumpatan Komposit Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
119 SSC Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
120 Mahkota Jaket Akrilik gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
121 Mahkota Porcelain fused to Metal gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
122 Mahkota Porcelain All ceramic gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
123 Perawatan 2 by 4 dengan bracket Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
124 Relief of Pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
125 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
126 Perawatan Saluran Akar Tunggal One visite per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
127 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
128 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
129 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
130 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
131 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 IGD Umum
132 Rawat Inap klas I Utama Per Hari 300.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
133 Rawat Inap klas I Per Hari 250.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
134 Rawat Inap klas II Per Hari 200.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
135 Rawat Inap klas III Per Hari 175.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
136 Asuhan perawatan Per Hari 25.000 Rawat Inap
137 Penyuntikan infus Per Hari 10.000 Rawat Inap
138 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 Rawat Inap
139 Kasur dikubitus Per Hari 20.000 Rawat Inap
140 Sewa Nebulizer Per Jam 45.000 Rawat Inap
141 Pemakaian Oksigen Per Jam 20.000 Rawat Inap
142 Penghentian perdarahan Per Kasus 150.000 IGD Dental
143 Pemeriksaan Tanpa Tindakan / Konsultasi / Medikasi / Premedikasi / Kontrol Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
144 Tindakan Debridement Lesi (Rawat Jalan) Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
145 Perawatan Oklusal Grinding / Adjusment Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
146 Pemeriksaan dokter umum Per Kunjungan 50.000 Klinik Umum
147 Tindakan Pengukuran Saliva Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
148 Pemeriksaan dokter spesialis Per Kunjungan 100.000 Klinik Umum
149 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 100.000 Klinik Gigi Umum
150 Pemeriksaan/ pemberian resep Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
151 Visite dokter umum Per Kunjungan 75.000 Rawat Inap
152 Visite dokter spesialis Per Kunjungan 150.000 Rawat Inap
153 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 125.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
154 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
155 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
156 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
157 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam 1 rahang Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
158 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire 1 rahang Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
159 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
160 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (indirect) Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
161 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Indirect) Per Kunjungan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
162 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Indirect) Per Kunjungan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
163 Konsultasi Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
164 Pemeriksaan Dental Periapikal Per Lembar 95.000 Radiologi
165 Pemeriksaan Foto Panoramic Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
166 Pemeriksaan Foto Cephalometri Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
167 Pemeriksaan Foto TMJ Dextra/Sinistra Per Lembar 315.000 Radiologi
168 Pemeriksaan Foto TMJ Open/Close Per Lembar 315.000 Radiologi
169 Pemeriksaan Foto Dental Oklusal Per Lembar 115.000 Radiologi
170 Pemeriksaan Foto Waters Per Lembar 165.000 Radiologi
171 Pemeriksaan Skull AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
172 Pemeriksaan Skull Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
173 Pemeriksaan Servikal AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
174 Pemeriksaan Servikal Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
175 Pemeriksaan Servikal Oblique Per Lembar 165.000 Radiologi
176 Pemeriksaan Ekstremitas Atas Per Lembar 165.000 Radiologi
177 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah Per Lembar 165.000 Radiologi
178 Pemeriksaan BNO Per Lembar 190.000 Radiologi
179 Pemeriksaan Foto Lumbosakral AnteroPosterior Per Lembar 190.000 Radiologi
180 Pemeriksaan Foto Lumbosakral Lateral Per Lembar 190.000 Radiologi
181 Pemeriksaan Foto Brachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
182 Pemeriksaan Foto Brachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
183 Pemeriksaan Foto AnteBrachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
184 Pemeriksaan Foto AnteBrachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
185 Pemeriksaan Foto Manus AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
186 Pemeriksaan Foto Manus Oblique Per Lembar 215.000 Radiologi
187 Pemeriksaan Foto Pelvis Per Lembar 165.000 Radiologi
188 Pemeriksaan Foto Femur Per Lembar 165.000 Radiologi
189 Pemeriksaan Foto Genue AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
190 Pemeriksaan Foto Genue Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
191 Pemeriksaan Foto Elbow AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
192 Pemeriksaan Foto Elbow Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
193 Pemeriksaan Foto Cruris AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
194 Pemeriksaan Foto Cruris Lateral Per Lembar 195.000 Radiologi
195 Pemeriksaan Foto Angkle Per Lembar 195.000 Radiologi
196 Pemeriksaan Foto Pedis AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
197 Pemeriksaan Foto Pedis Oblique Per Lembar 195.000 Radiologi
198 Obturator sebagian 1 gigi (belum termasuk biaya lab) Per Paket 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
199 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 IGD Dental
200 Surat Keterangan Sehat (Pasien Baru) Per pasien 20.000 Klinik Umum
201 Surat Keterangan Sehat (Pasien Lama) Per pasien 15.000 Klinik Umum
202 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
203 Terapi Sariawan Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
204 Konsultasi Per pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
205 Konsultasi gizi Per pasien 35.000 Rawat Inap
206 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
207 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
208 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
209 DHE dan Sikat gigi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
210 Topikal Aplikasi dengan Fluor Per Pasien 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
211 Pendaftaran baru Per pasien 15.000 Pendaftaran
212 Pendaftaran pasien lama Per pasien 10.000 Pendaftaran
213 Sewa ambulance (Non Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 250.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
214 Sewa ambulance (Non Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 400.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
215 Sewa ambulance (Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 175.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
216 Sewa ambulance (Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 350.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
217 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Besuki Raya Per Perjalanan 1.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
218 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Surabaya Per Perjalanan 2.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
219 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Jawa Tengah Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
220 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota ( Jawa Barat - Jakarta) Per Perjalanan 8.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
221 Sewa ambulance (Sakit) Luar Pulau (Bali) Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
222 Pemutihan eksternal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
223 Pemutihan internal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
224 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 IGD Dental
225 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 IGD Dental
226 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 IGD Dental
227 Cetak Alginat per rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
228 Cetak Elastomer per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
229 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 Klinik Gigi Umum
230 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Umum
231 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 Klinik Gigi Umum
232 Cetak Gigi Rahang Atas/Rahang Bawah Per Rahang 65.000 Klinik Gigi Umum
233 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Umum
234 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 350.000 Klinik Gigi Umum
235 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic Per Rahang 900.000 Klinik Gigi Umum
236 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
237 Gigi Tiruan Lepasan Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Umum
238 Relining Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
239 Rebasing Per Rahang 600.000 Klinik Gigi Umum
240 Reparasi patah Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Umum
241 Penambahan gigi Akrilik Per Rahang 200.000 Klinik Gigi Umum
242 Penambahan gigi Thermoplastik Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Umum
243 Perawatan fraktur dentoalveolar dengan wire per rahang Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
244 Perawatan fraktur dentoalveolar dg arch bar per Rahang (harga belum termasuk arch bar) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
245 Perawatan fraktur rahang dengan Close Reduction per rahang Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
246 Biaya Pelepasan splinting per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
247 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama (belum termasuk biaya lab) per rahang 650.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
248 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
249 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan immediate 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
250 Gigi Tiruan Lepasan 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
251 Gigi Tiruan Lepasan Flat 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
252 Gigi Tiruan Lepasan Immediate 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
253 Partial overdenture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
254 Partial metal frame denture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
255 Full denture metal frame 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
256 Rebasing Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
257 Rebasing Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
258 Relining Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
259 Relining Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
260 Reparasi Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
261 Cetak Gigi per Rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
262 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
263 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
264 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
265 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire per rahang Per Rahang 7.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
266 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
267 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
268 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
269 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
270 Alveolektomi Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
271 Vestibuloplasty dengan anastesi lokal Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
272 Augmentasi (belum termasuk bahan) Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
273 Perawatan densensitasi Per Regio 100.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
274 Kuretase gingiva per regio Per Regio 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
275 Gingivoplasti per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
276 Gingivektomi per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
277 Gingival graft per regio Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
278 Operasi interseptik per regio Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
279 Operasi flap per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
280 Operasi flap dan Graft per regio (belum termasuk bahan graft) Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
281 Operasi flap, GTR dan Bone Graft per regio (belum termasuk bahan GTR dan graft) Per Regio 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
282 Ekstraksi corpal Per Tindakan 75.000 IGD Umum
283 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 50.000 IGD Umum
284 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 90.000 IGD Umum
285 Pemeriksaan dokter Per Tindakan 50.000 IGD Umum
286 Pemeriksaan dokter spesialis Per Tindakan 150.000 IGD Umum
287 Sewa Nebulizer Per Tindakan 50.000 IGD Umum
288 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 IGD Umum
289 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 50.000 IGD Umum
290 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
291 Buka Jahitan berat Per Tindakan 100.000 IGD Umum
292 Tindakan Pengambilan Sampel Swab / Scrapping (Jamur) Per Tindakan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
293 Perawatan Oral Hygiene (Ranap) Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
294 Konseling / Konsultasi Pasien Psikotomatis Per Tindakan 275.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
295 Tindakan Pemeriksaan dengan Velscope Per Tindakan 300.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
296 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
297 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
298 Penyuntikan intravena Per Tindakan 30.000 Klinik Umum
299 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
300 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
301 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
302 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
303 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
304 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 125.000 Klinik Umum
305 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 225.000 Klinik Umum
306 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 400.000 Klinik Umum
307 Ekstraksi coal Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
308 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
309 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
310 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
311 Sewa Nebulizer Per Tindakan 45.000 Klinik Umum
312 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
313 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
314 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
315 Pemeriksaan Darah lengkap Per Tindakan 70.000 Laboratorium klinik
316 Retikulosit Per Tindakan 36.000 Laboratorium klinik
317 Waktu perdarahan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
318 Waktu pembekuan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
319 Golongan darah Per Tindakan 27.500 Laboratorium klinik
320 Anti D / Rhesus Per Tindakan 22.000 Laboratorium klinik
321 Urine lengkap Per Tindakan 35.500 Laboratorium klinik
322 Reduksi, Alb, Uro, Bill Per Tindakan 15.500 Laboratorium klinik
323 Esbach Per Tindakan 43.500 Laboratorium klinik
324 Berat jenis Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
325 Berat jenis, pH, Protein, Reduksi Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
326 pH, Albumin, Reduksi Strip Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
327 Mikral tes Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
328 SGOT/AST Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
329 SGPT/ALT Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
330 Alkali Phosphatase Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
331 Alkali Phosphatase Per Tindakan 33.000 Laboratorium klinik
332 Bilirubin Direct Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
333 Bilirubin Total Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
334 Total protein Per Tindakan 40.500 Laboratorium klinik
335 Kolesterol Total Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
336 Trigliserida Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
337 Kolesterol / HDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
338 Kolesterol / LDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
339 Glukosa Puasa Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
340 Glukosa 2 jam PP Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
341 Glukosa Sewaktu Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
342 Ureum Per Tindakan 36.750 Laboratorium klinik
343 Kreatinin Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
344 Punksi Per Tindakan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
345 Uric Acid Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
346 Terapi Soluk Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
347 Creatinin Clearance Test Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
348 Incisi abses intra oral Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
349 Incisi abses ekstra oral Per Tindakan 450.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
350 Pasang Infus Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
351 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
352 Kontrol post op/buka jahitan Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
353 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
354 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 55.000 Rawat Inap
355 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Rawat Inap
356 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
357 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
358 Incisional biopsi Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
359 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
360 Excisional biopsi Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
361 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
362 Eksisi epulis/tumor ringan dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
363 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
364 Eksisi epulis/tumor berat dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
365 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
366 Eksisi mukokel Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
367 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 35.000 Rawat Inap
368 Operasi eksposure gigi Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
369 Operasi Frenektomi Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
370 Operasi Kista kecil dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
371 Operasi odontoma Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
372 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
373 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
374 Operasi penutupan oroantral dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
375 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Rawat Inap
376 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
377 Vulva hygiene Per Tindakan 15.000 Rawat Inap
378 Preprostetik Surgery Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
379 Labioplasti unilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
380 Labioplasti bilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
381 Penanganan Vulnus Apertum Intra oral Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
382 Penanganan Vulnus Apertum Ekstra oral Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
383 Operasi ringan dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
384 Operasi sedang dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
385 Operasi berat dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
386 Operasi emergency dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
387 Operasi khusus dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 6.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
388 Occlusal adjusment Per Tindakan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
389 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (Direct) Per Tindakan 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
390 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Direct) Per Tindakan 700.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
391 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Direct) Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
392 Incisi abses intra oral Per Tindakan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
393 Koronoplasti Per Tindakan 750.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
394 Perawatan luka kecil Per Tindakan 50.000 IGD Umum
395 Perawatan luka sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
396 Perawatan luka besar Per Tindakan 100.000 IGD Umum
397 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 125.000 IGD Umum
398 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 150.000 IGD Umum
399 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 250.000 IGD Umum
400 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 500.000 IGD Umum
401 Penjahitan ringan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
402 Penjahitan sedang Per Tindakan 150.000 IGD Umum
403 Penjahitan berat Per Tindakan 250.000 IGD Umum
404 Penjahitan khusus Per Tindakan 300.000 IGD Umum
405 Ekstraksi kuku Per Tindakan 100.000 IGD Umum
406 Pasang Infus Per Tindakan 40.000 IGD Umum
407 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 IGD Umum
408 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 IGD Umum
409 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 IGD Umum
410 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 IGD Umum
411 Penyuntikan intravena Per Tindakan 35.000 IGD Umum
412 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 IGD Umum
413 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
414 Circumcisi manual Per Tindakan 400.000 IGD Umum