Gambar Anda

Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Universitas Jember berdiri pada 10 Desember 2005 merupakan Rumah sakit yang terletak di Jalan Kalimantan no. 37 Jember dengan kepemilikan Rektor Universitas Jember.

  Website   Whatsapp


SHOWING 9 - 10 FROM 0 PRODUCTS





NO JENIS SATUAN HARGA KATEGORI KETERANGAN
1 Waktu perdarahan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
2 Waktu pembekuan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
3 Vulva hygiene Per Tindakan 15.000 Rawat Inap
4 Visite dokter umum Per Kunjungan 75.000 Rawat Inap
5 Visite dokter spesialis Per Kunjungan 150.000 Rawat Inap
6 Vestibuloplasty dengan anastesi lokal Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
7 Veneer indirect per gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
8 Veneer direct Per Gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
9 Urine lengkap Per Tindakan 35.500 Laboratorium klinik
10 Uric Acid Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
11 Ureum Per Tindakan 36.750 Laboratorium klinik
12 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 IGD Dental
13 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
14 Tumpatan Komposit Non Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
15 Tumpatan Komposit kelas VI Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
16 Tumpatan Komposit kelas V Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
17 Tumpatan Komposit kelas IV Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
18 Tumpatan Komposit kelas III Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
19 Tumpatan Komposit kelas II Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
20 Tumpatan Komposit kelas I Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
21 Tumpatan Komposit Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
22 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 IGD Dental
23 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
24 Tumpatan Kompomer gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
25 Tumpatan Glass Ionomer klas V Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
26 Tumpatan Glass Ionomer klas III Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
27 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 IGD Dental
28 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
29 Tumpatan Glass Ionomer gigi sulung Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
30 Tumpatan Glass Ionomer dengan sinar Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
31 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 IGD Dental
32 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
33 Trigliserida Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
34 Total protein Per Tindakan 40.500 Laboratorium klinik
35 Topikal Aplikasi dengan Fluor Per Pasien 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
36 Tindakan Pengukuran Saliva Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
37 Tindakan Pengambilan Sampel Swab / Scrapping (Jamur) Per Tindakan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
38 Tindakan Pemeriksaan dengan Velscope Per Tindakan 300.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
39 Tindakan Debridement Lesi (Rawat Jalan) Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
40 Terapi Soluk Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
41 Terapi Sariawan Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
42 Terapi Infeksi Jamur Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
43 Surat Keterangan Sehat (Pasien Lama) Per pasien 15.000 Klinik Umum
44 Surat Keterangan Sehat (Pasien Baru) Per pasien 20.000 Klinik Umum
45 Sterilisasi Saluran Akar tunggal Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
46 Sterilisasi Saluran Akar ganda Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
47 SSC Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
48 Splinting fiber per gigi Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
49 SGPT/ALT Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
50 SGOT/AST Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
51 Sewa Nebulizer Per Tindakan 50.000 IGD Umum
52 Sewa Nebulizer Per Tindakan 45.000 Klinik Umum
53 Sewa Nebulizer Per Jam 45.000 Rawat Inap
54 Sewa ambulance (Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 350.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
55 Sewa ambulance (Sakit) Luar Pulau (Bali) Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
56 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Surabaya Per Perjalanan 2.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
57 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Jawa Tengah Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
58 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Besuki Raya Per Perjalanan 1.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
59 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota ( Jawa Barat - Jakarta) Per Perjalanan 8.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
60 Sewa ambulance (Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 175.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
61 Sewa ambulance (Non Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 400.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
62 Sewa ambulance (Non Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 250.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
63 Retreatment Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
64 Retikulosit Per Tindakan 36.000 Laboratorium klinik
65 Replantasi + Rct Akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
66 Replantasi + Rct Akar ganda Per Gigi 1.800.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
67 Reparasi patah Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Umum
68 Reparasi Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
69 Relining Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
70 Relining Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
71 Relining Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
72 Relief of Pain Per Gigi 80.000 IGD Dental
73 Relief of pain Per Gigi 70.000 Klinik Gigi Umum
74 Relief of pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
75 Relief of Pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
76 Reduksi, Alb, Uro, Bill Per Tindakan 15.500 Laboratorium klinik
77 Rebasing Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
78 Rebasing Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
79 Rebasing Per Rahang 600.000 Klinik Gigi Umum
80 Rawat Inap klas III Per Hari 175.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
81 Rawat Inap klas II Per Hari 200.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
82 Rawat Inap klas I Utama Per Hari 300.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
83 Rawat Inap klas I Per Hari 250.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
84 Punksi Per Tindakan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
85 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Tunggal Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
86 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Ganda Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
87 Protesa orbita (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
88 Preventive Resin Restorative Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
89 Preprostetik Surgery Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
90 Preparasi Saluran akar tunggal Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
91 Preparasi Saluran akar ganda Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
92 pH, Albumin, Reduksi Strip Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
93 Periodontal pack 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
94 Perawatan Saluran Akar Tunggal One visite per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
95 Perawatan Saluran Akar Ganda One visite per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
96 Perawatan Pulptomi Gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
97 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
98 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
99 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
100 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
101 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
102 Perawatan Oral Hygiene (Ranap) Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
103 Perawatan Oklusal Grinding / Adjusment Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
104 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
105 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
106 Perawatan luka sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
107 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
108 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Rawat Inap
109 Perawatan luka kecil Per Tindakan 50.000 IGD Umum
110 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
111 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
112 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 125.000 IGD Umum
113 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
114 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
115 Perawatan luka besar Per Tindakan 100.000 IGD Umum
116 Perawatan ganti obat Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
117 Perawatan fraktur rahang dengan Close Reduction per rahang Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
118 Perawatan fraktur dentoalveolar dg arch bar per Rahang (harga belum termasuk arch bar) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
119 Perawatan fraktur dentoalveolar dengan wire per rahang Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
120 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
121 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
122 Perawatan densensitasi Per Regio 100.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
123 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
124 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
125 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 IGD Umum
126 Penyuntikan intravena Per Tindakan 30.000 Klinik Umum
127 Penyuntikan intravena Per Tindakan 35.000 IGD Umum
128 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
129 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
130 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 IGD Umum
131 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 35.000 Rawat Inap
132 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
133 Penyuntikan infus Per Hari 10.000 Rawat Inap
134 Penyemenan dengan bahan GIC Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
135 Penyemenan Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
136 Penjahitan sedang Per Tindakan 150.000 IGD Umum
137 Penjahitan ringan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
138 Penjahitan khusus Per Tindakan 300.000 IGD Umum
139 Penjahitan berat Per Tindakan 250.000 IGD Umum
140 Penghentian perdarahan Per Kasus 150.000 IGD Dental
141 Pendaftaran pasien lama Per pasien 10.000 Pendaftaran
142 Pendaftaran baru Per pasien 15.000 Pendaftaran
143 Pencabutan gigi sulung dengan Citoject Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Umum
144 Pencabutan gigi sulung dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
145 Pencabutan gigi pada pasien kompromised medis Per Gigi 750.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
146 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 IGD Dental
147 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
148 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 IGD Dental
149 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Umum
150 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 IGD Dental
151 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Umum
152 Pencabutan gigi dengan komplikasi Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
153 Pencabutan gigi dengan flap Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
154 Pencabutan gigi dengan anastesi topikal Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
155 Pencabutan gigi dengan anastesi lokal Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
156 Pencabutan gigi anak dengan topikal anastesi Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
157 Pencabutan gigi anak dengan Citoject Per Gigi 125.000 IGD Dental
158 Pencabutan gigi anak dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 IGD Dental
159 Pencabutan gigi anak dengan anastesi lokal Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
160 Penanganan Vulnus Apertum Intra oral Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
161 Penanganan Vulnus Apertum Ekstra oral Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
162 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
163 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
164 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
165 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
166 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
167 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
168 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
169 Penambahan scew expansion 1 Unit 300.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
170 Penambahan gigi Thermoplastik Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Umum
171 Penambahan gigi Akrilik Per Rahang 200.000 Klinik Gigi Umum
172 Pemutihan internal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
173 Pemutihan eksternal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
174 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 IGD Dental
175 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
176 Pemeriksaan/ pemberian resep Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
177 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
178 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
179 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
180 Pemeriksaan Tanpa Tindakan / Konsultasi / Medikasi / Premedikasi / Kontrol Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
181 Pemeriksaan Skull Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
182 Pemeriksaan Skull AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
183 Pemeriksaan Servikal Oblique Per Lembar 165.000 Radiologi
184 Pemeriksaan Servikal Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
185 Pemeriksaan Servikal AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
186 Pemeriksaan Foto Waters Per Lembar 165.000 Radiologi
187 Pemeriksaan Foto TMJ Open/Close Per Lembar 315.000 Radiologi
188 Pemeriksaan Foto TMJ Dextra/Sinistra Per Lembar 315.000 Radiologi
189 Pemeriksaan Foto Pelvis Per Lembar 165.000 Radiologi
190 Pemeriksaan Foto Pedis Oblique Per Lembar 195.000 Radiologi
191 Pemeriksaan Foto Pedis AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
192 Pemeriksaan Foto Panoramic Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
193 Pemeriksaan Foto Manus Oblique Per Lembar 215.000 Radiologi
194 Pemeriksaan Foto Manus AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
195 Pemeriksaan Foto Lumbosakral Lateral Per Lembar 190.000 Radiologi
196 Pemeriksaan Foto Lumbosakral AnteroPosterior Per Lembar 190.000 Radiologi
197 Pemeriksaan Foto Genue Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
198 Pemeriksaan Foto Genue AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
199 Pemeriksaan Foto Femur Per Lembar 165.000 Radiologi
200 Pemeriksaan Foto Elbow Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
201 Pemeriksaan Foto Elbow AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
202 Pemeriksaan Foto Dental Oklusal Per Lembar 115.000 Radiologi
203 Pemeriksaan Foto Cruris Lateral Per Lembar 195.000 Radiologi
204 Pemeriksaan Foto Cruris AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
205 Pemeriksaan Foto Cephalometri Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
206 Pemeriksaan Foto Brachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
207 Pemeriksaan Foto Brachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
208 Pemeriksaan Foto AnteBrachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
209 Pemeriksaan Foto AnteBrachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
210 Pemeriksaan Foto Angkle Per Lembar 195.000 Radiologi
211 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah Per Lembar 165.000 Radiologi
212 Pemeriksaan Ekstremitas Atas Per Lembar 165.000 Radiologi
213 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
214 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 55.000 Rawat Inap
215 Pemeriksaan dokter umum Per Kunjungan 50.000 Klinik Umum
216 Pemeriksaan dokter spesialis Per Tindakan 150.000 IGD Umum
217 Pemeriksaan dokter spesialis Per Kunjungan 100.000 Klinik Umum
218 Pemeriksaan dokter Per Tindakan 50.000 IGD Umum
219 Pemeriksaan Dental Periapikal Per Lembar 95.000 Radiologi
220 Pemeriksaan Darah lengkap Per Tindakan 70.000 Laboratorium klinik
221 Pemeriksaan BNO Per Lembar 190.000 Radiologi
222 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Indirect) Per Kunjungan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
223 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Direct) Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
224 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Indirect) Per Kunjungan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
225 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Direct) Per Tindakan 700.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
226 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (indirect) Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
227 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (Direct) Per Tindakan 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
228 Pembongkaran Mahkota/Gigi Tiruan Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Umum
229 Pembongkaran mahkota Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
230 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 90.000 IGD Umum
231 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
232 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 50.000 IGD Umum
233 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
234 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 IGD Dental
235 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Umum
236 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
237 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 IGD Dental
238 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 Klinik Gigi Umum
239 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
240 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 IGD Dental
241 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 Klinik Gigi Umum
242 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
243 Pemasangan 1 implant plus abutment (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 8.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
244 Pemakaian Oksigen Per Jam 20.000 Rawat Inap
245 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
246 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 IGD Umum
247 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
248 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
249 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 IGD Umum
250 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 IGD Umum
251 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
252 Pasang Infus Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
253 Pasang Infus Per Tindakan 40.000 IGD Umum
254 Pasak (2) Fiber post + inti resin komposit Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
255 Pasak (1) + inti (Logam) Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
256 Pasak unimetric + resin komposit Per Gigi 450.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
257 Partial overdenture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
258 Partial metal frame denture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
259 Operkulektomi Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
260 Operculectomy Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
261 Operasi sedang dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
262 Operasi ringan dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
263 Operasi penutupan oroantral dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
264 Operasi odontoma Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
265 Operasi Kista kecil dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
266 Operasi khusus dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 6.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
267 Operasi interseptik per regio Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
268 Operasi gigi masuk dalam sinus maksilla dengan anastesi lokal Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
269 Operasi Frenektomi Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
270 Operasi flap, GTR dan Bone Graft per regio (belum termasuk bahan GTR dan graft) Per Regio 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
271 Operasi flap per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
272 Operasi flap dan Graft per regio (belum termasuk bahan graft) Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
273 Operasi emergency dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
274 Operasi eksposure gigi Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
275 Operasi berat dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
276 Open bur Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
277 Onlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
278 Odontektomi sedang Per Gigi 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
279 Odontektomi ringan Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
280 Odontektomi ringan Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
281 Odontektomi berat Per Gigi 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
282 Occlusal adjusment Per Tindakan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
283 Obturator sebagian 1 gigi (belum termasuk biaya lab) Per Paket 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
284 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 IGD Umum
285 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 Rawat Inap
286 Mikral tes Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
287 Mahkota sementara Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
288 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
289 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
290 Mahkota Porcelain Fused to Metal (belum termasuk biaya laboratorium) per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
291 Mahkota Porcelain fused to Metal gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
292 Mahkota Porcelain fused to Metal Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
293 Mahkota Porcelain All ceramic gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
294 Mahkota Jaket Porcelain (belum termasuk biaya laboratorium) Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
295 Mahkota Jaket Akrilik gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
296 Mahkota All Porselen (belum termasuk biaya Laboratorium) per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
297 Labioplasti unilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
298 Labioplasti bilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
299 Kuretase gingiva per regio Per Regio 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
300 Kreatinin Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
301 Koronoplasti Per Tindakan 750.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
302 Kontrol post op/buka jahitan Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
303 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 100.000 Klinik Gigi Umum
304 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 125.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
305 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
306 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
307 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
308 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire 1 rahang Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
309 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
310 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam 1 rahang Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
311 Konsultasi gizi Per pasien 35.000 Rawat Inap
312 Konsultasi Per pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
313 Konsultasi Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
314 Konseling / Konsultasi Pasien Psikotomatis Per Tindakan 275.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
315 Kolesterol Total Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
316 Kolesterol / LDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
317 Kolesterol / HDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
318 Kasur dikubitus Per Hari 20.000 Rawat Inap
319 Inlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
320 Inlay Komposit per gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
321 Incisional biopsi Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
322 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 225.000 Klinik Umum
323 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 250.000 IGD Umum
324 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 125.000 Klinik Umum
325 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 150.000 IGD Umum
326 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 400.000 Klinik Umum
327 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 500.000 IGD Umum
328 Incisi abses intra oral Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
329 Incisi abses intra oral Per Tindakan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
330 Incisi abses gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
331 Incisi abses ekstra oral Per Tindakan 450.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
332 Hemiseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
333 Golongan darah Per Tindakan 27.500 Laboratorium klinik
334 Glukosa Sewaktu Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
335 Glukosa Puasa Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
336 Glukosa 2 jam PP Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
337 Gingivoplasti per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
338 Gingivektomi per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
339 Gingival graft per regio Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
340 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
341 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic Per Rahang 900.000 Klinik Gigi Umum
342 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan immediate 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
343 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama (belum termasuk biaya lab) per rahang 650.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
344 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Umum
345 Gigi Tiruan Lepasan Immediate 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
346 Gigi Tiruan Lepasan Flat 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
347 Gigi Tiruan Lepasan Flat 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
348 Gigi Tiruan Lepasan 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
349 Gigi Tiruan Lepasan 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
350 Gigi Tiruan Lepasan Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Umum
351 Gigi Tiruan Jembatan Porselen 3 unit (belum termasuk biaya lab) 3 Unit Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
352 Gigi Tiruan Cekat Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
353 Full overdenture 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
354 Full denture metal frame 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
355 Frenektomi Per Frenulum 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
356 Fissure Sealent dengan Komposit Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
357 Fissure Sealent dengan GIC Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
358 Excisional biopsi Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
359 Esbach Per Tindakan 43.500 Laboratorium klinik
360 Ektirpasi/Open Bur Per Gigi 100.000 IGD Dental
361 Ekstraksi kuku Per Tindakan 100.000 IGD Umum
362 Ekstraksi corpal Per Tindakan 75.000 IGD Umum
363 Ekstraksi coal Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
364 Eksisi mukokel Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
365 Eksisi epulis/tumor ringan dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
366 Eksisi epulis/tumor berat dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
367 DHE dan Sikat gigi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
368 Creatinin Clearance Test Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
369 Circumcisi manual Per Tindakan 400.000 IGD Umum
370 Cetak Gigi Rahang Atas/Rahang Bawah Per Rahang 65.000 Klinik Gigi Umum
371 Cetak Gigi per Rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
372 Cetak Elastomer per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
373 Cetak Alginat per rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
374 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
375 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
376 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
377 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 50.000 IGD Umum
378 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
379 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
380 Buka Jahitan berat Per Tindakan 100.000 IGD Umum
381 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
382 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Rawat Inap
383 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 IGD Dental
384 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
385 Bongkar GTJ Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
386 Bilirubin Total Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
387 Bilirubin Direct Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
388 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
389 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 IGD Umum
390 Biaya Pelepasan splinting per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
391 Berat jenis, pH, Protein, Reduksi Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
392 Berat jenis Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
393 Augmentasi (belum termasuk bahan) Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
394 Asuhan perawatan Per Hari 25.000 Rawat Inap
395 Apek reseksi akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
396 Apek reseksi akar ganda Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
397 Apek reseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
398 Anti D / Rhesus Per Tindakan 22.000 Laboratorium klinik
399 Alveolektomi Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
400 Alkali Phosphatase Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
401 Alkali Phosphatase Per Tindakan 33.000 Laboratorium klinik
402 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 350.000 Klinik Gigi Umum
403 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
404 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Umum
405 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
406 Perawatan 2 by 4 dengan bracket Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
407 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 12.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
408 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
409 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB 2 Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
410 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire per rahang Per Rahang 7.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
411 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 6.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
412 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
413 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
414 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film