Gambar Anda

Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Universitas Jember berdiri pada 10 Desember 2005 merupakan Rumah sakit yang terletak di Jalan Kalimantan no. 37 Jember dengan kepemilikan Rektor Universitas Jember.

  Website   Whatsapp


SHOWING 9 - 10 FROM 0 PRODUCTS





NO JENIS SATUAN HARGA KATEGORI KETERANGAN
1 Ekstraksi corpal Per Tindakan 75.000 IGD Umum
2 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 50.000 IGD Umum
3 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 90.000 IGD Umum
4 Pemeriksaan dokter Per Tindakan 50.000 IGD Umum
5 Pemeriksaan dokter spesialis Per Tindakan 150.000 IGD Umum
6 Sewa Nebulizer Per Tindakan 50.000 IGD Umum
7 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 IGD Umum
8 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 50.000 IGD Umum
9 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
10 Buka Jahitan berat Per Tindakan 100.000 IGD Umum
11 Tindakan Pengambilan Sampel Swab / Scrapping (Jamur) Per Tindakan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
12 Perawatan Oral Hygiene (Ranap) Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
13 Konseling / Konsultasi Pasien Psikotomatis Per Tindakan 275.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
14 Tindakan Pemeriksaan dengan Velscope Per Tindakan 300.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
15 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
16 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
17 Penyuntikan intravena Per Tindakan 30.000 Klinik Umum
18 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
19 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
20 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
21 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
22 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
23 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 125.000 Klinik Umum
24 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 225.000 Klinik Umum
25 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 400.000 Klinik Umum
26 Ekstraksi coal Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
27 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
28 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
29 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
30 Sewa Nebulizer Per Tindakan 45.000 Klinik Umum
31 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
32 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
33 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
34 Pemeriksaan Darah lengkap Per Tindakan 70.000 Laboratorium klinik
35 Retikulosit Per Tindakan 36.000 Laboratorium klinik
36 Waktu perdarahan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
37 Waktu pembekuan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
38 Golongan darah Per Tindakan 27.500 Laboratorium klinik
39 Anti D / Rhesus Per Tindakan 22.000 Laboratorium klinik
40 Urine lengkap Per Tindakan 35.500 Laboratorium klinik
41 Reduksi, Alb, Uro, Bill Per Tindakan 15.500 Laboratorium klinik
42 Esbach Per Tindakan 43.500 Laboratorium klinik
43 Berat jenis Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
44 Berat jenis, pH, Protein, Reduksi Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
45 pH, Albumin, Reduksi Strip Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
46 Mikral tes Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
47 SGOT/AST Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
48 SGPT/ALT Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
49 Alkali Phosphatase Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
50 Alkali Phosphatase Per Tindakan 33.000 Laboratorium klinik
51 Bilirubin Direct Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
52 Bilirubin Total Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
53 Total protein Per Tindakan 40.500 Laboratorium klinik
54 Kolesterol Total Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
55 Trigliserida Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
56 Kolesterol / HDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
57 Kolesterol / LDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
58 Glukosa Puasa Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
59 Glukosa 2 jam PP Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
60 Glukosa Sewaktu Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
61 Ureum Per Tindakan 36.750 Laboratorium klinik
62 Kreatinin Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
63 Punksi Per Tindakan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
64 Uric Acid Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
65 Terapi Soluk Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
66 Creatinin Clearance Test Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
67 Incisi abses intra oral Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
68 Incisi abses ekstra oral Per Tindakan 450.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
69 Pasang Infus Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
70 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
71 Kontrol post op/buka jahitan Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
72 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
73 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 55.000 Rawat Inap
74 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Rawat Inap
75 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
76 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
77 Incisional biopsi Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
78 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
79 Excisional biopsi Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
80 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
81 Eksisi epulis/tumor ringan dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
82 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
83 Eksisi epulis/tumor berat dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
84 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
85 Eksisi mukokel Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
86 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 35.000 Rawat Inap
87 Operasi eksposure gigi Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
88 Operasi Frenektomi Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
89 Operasi Kista kecil dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
90 Operasi odontoma Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
91 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
92 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
93 Operasi penutupan oroantral dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
94 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Rawat Inap
95 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
96 Vulva hygiene Per Tindakan 15.000 Rawat Inap
97 Preprostetik Surgery Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
98 Labioplasti unilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
99 Labioplasti bilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
100 Penanganan Vulnus Apertum Intra oral Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
101 Penanganan Vulnus Apertum Ekstra oral Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
102 Operasi ringan dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
103 Operasi sedang dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
104 Operasi berat dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
105 Operasi emergency dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
106 Operasi khusus dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 6.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
107 Occlusal adjusment Per Tindakan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
108 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (Direct) Per Tindakan 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
109 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Direct) Per Tindakan 700.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
110 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Direct) Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
111 Incisi abses intra oral Per Tindakan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
112 Koronoplasti Per Tindakan 750.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
113 Perawatan luka kecil Per Tindakan 50.000 IGD Umum
114 Perawatan luka sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
115 Perawatan luka besar Per Tindakan 100.000 IGD Umum
116 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 125.000 IGD Umum
117 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 150.000 IGD Umum
118 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 250.000 IGD Umum
119 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 500.000 IGD Umum
120 Penjahitan ringan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
121 Penjahitan sedang Per Tindakan 150.000 IGD Umum
122 Penjahitan berat Per Tindakan 250.000 IGD Umum
123 Penjahitan khusus Per Tindakan 300.000 IGD Umum
124 Ekstraksi kuku Per Tindakan 100.000 IGD Umum
125 Pasang Infus Per Tindakan 40.000 IGD Umum
126 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 IGD Umum
127 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 IGD Umum
128 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 IGD Umum
129 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 IGD Umum
130 Penyuntikan intravena Per Tindakan 35.000 IGD Umum
131 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 IGD Umum
132 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
133 Circumcisi manual Per Tindakan 400.000 IGD Umum
134 Alveolektomi Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
135 Vestibuloplasty dengan anastesi lokal Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
136 Augmentasi (belum termasuk bahan) Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
137 Perawatan densensitasi Per Regio 100.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
138 Kuretase gingiva per regio Per Regio 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
139 Gingivoplasti per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
140 Gingivektomi per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
141 Gingival graft per regio Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
142 Operasi interseptik per regio Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
143 Operasi flap per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
144 Operasi flap dan Graft per regio (belum termasuk bahan graft) Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
145 Operasi flap, GTR dan Bone Graft per regio (belum termasuk bahan GTR dan graft) Per Regio 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
146 Pemutihan eksternal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
147 Pemutihan internal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
148 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 IGD Dental
149 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 IGD Dental
150 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 IGD Dental
151 Cetak Alginat per rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
152 Cetak Elastomer per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
153 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 Klinik Gigi Umum
154 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Umum
155 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 Klinik Gigi Umum
156 Cetak Gigi Rahang Atas/Rahang Bawah Per Rahang 65.000 Klinik Gigi Umum
157 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Umum
158 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 350.000 Klinik Gigi Umum
159 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic Per Rahang 900.000 Klinik Gigi Umum
160 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
161 Gigi Tiruan Lepasan Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Umum
162 Relining Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
163 Rebasing Per Rahang 600.000 Klinik Gigi Umum
164 Reparasi patah Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Umum
165 Penambahan gigi Akrilik Per Rahang 200.000 Klinik Gigi Umum
166 Penambahan gigi Thermoplastik Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Umum
167 Perawatan fraktur dentoalveolar dengan wire per rahang Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
168 Perawatan fraktur dentoalveolar dg arch bar per Rahang (harga belum termasuk arch bar) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
169 Perawatan fraktur rahang dengan Close Reduction per rahang Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
170 Biaya Pelepasan splinting per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
171 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama (belum termasuk biaya lab) per rahang 650.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
172 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
173 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan immediate 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
174 Gigi Tiruan Lepasan 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
175 Gigi Tiruan Lepasan Flat 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
176 Gigi Tiruan Lepasan Immediate 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
177 Partial overdenture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
178 Partial metal frame denture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
179 Full denture metal frame 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
180 Rebasing Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
181 Rebasing Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
182 Relining Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
183 Relining Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
184 Reparasi Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
185 Cetak Gigi per Rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
186 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
187 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
188 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
189 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire per rahang Per Rahang 7.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
190 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
191 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
192 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
193 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
194 Sewa ambulance (Non Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 250.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
195 Sewa ambulance (Non Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 400.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
196 Sewa ambulance (Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 175.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
197 Sewa ambulance (Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 350.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
198 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Besuki Raya Per Perjalanan 1.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
199 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Surabaya Per Perjalanan 2.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
200 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Jawa Tengah Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
201 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota ( Jawa Barat - Jakarta) Per Perjalanan 8.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
202 Sewa ambulance (Sakit) Luar Pulau (Bali) Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
203 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 IGD Dental
204 Surat Keterangan Sehat (Pasien Baru) Per pasien 20.000 Klinik Umum
205 Surat Keterangan Sehat (Pasien Lama) Per pasien 15.000 Klinik Umum
206 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
207 Terapi Sariawan Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
208 Konsultasi Per pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
209 Konsultasi gizi Per pasien 35.000 Rawat Inap
210 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
211 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
212 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
213 DHE dan Sikat gigi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
214 Topikal Aplikasi dengan Fluor Per Pasien 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
215 Pendaftaran baru Per pasien 15.000 Pendaftaran
216 Pendaftaran pasien lama Per pasien 10.000 Pendaftaran
217 Obturator sebagian 1 gigi (belum termasuk biaya lab) Per Paket 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
218 Pemeriksaan Dental Periapikal Per Lembar 95.000 Radiologi
219 Pemeriksaan Foto Panoramic Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
220 Pemeriksaan Foto Cephalometri Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
221 Pemeriksaan Foto TMJ Dextra/Sinistra Per Lembar 315.000 Radiologi
222 Pemeriksaan Foto TMJ Open/Close Per Lembar 315.000 Radiologi
223 Pemeriksaan Foto Dental Oklusal Per Lembar 115.000 Radiologi
224 Pemeriksaan Foto Waters Per Lembar 165.000 Radiologi
225 Pemeriksaan Skull AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
226 Pemeriksaan Skull Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
227 Pemeriksaan Servikal AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
228 Pemeriksaan Servikal Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
229 Pemeriksaan Servikal Oblique Per Lembar 165.000 Radiologi
230 Pemeriksaan Ekstremitas Atas Per Lembar 165.000 Radiologi
231 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah Per Lembar 165.000 Radiologi
232 Pemeriksaan BNO Per Lembar 190.000 Radiologi
233 Pemeriksaan Foto Lumbosakral AnteroPosterior Per Lembar 190.000 Radiologi
234 Pemeriksaan Foto Lumbosakral Lateral Per Lembar 190.000 Radiologi
235 Pemeriksaan Foto Brachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
236 Pemeriksaan Foto Brachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
237 Pemeriksaan Foto AnteBrachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
238 Pemeriksaan Foto AnteBrachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
239 Pemeriksaan Foto Manus AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
240 Pemeriksaan Foto Manus Oblique Per Lembar 215.000 Radiologi
241 Pemeriksaan Foto Pelvis Per Lembar 165.000 Radiologi
242 Pemeriksaan Foto Femur Per Lembar 165.000 Radiologi
243 Pemeriksaan Foto Genue AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
244 Pemeriksaan Foto Genue Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
245 Pemeriksaan Foto Elbow AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
246 Pemeriksaan Foto Elbow Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
247 Pemeriksaan Foto Cruris AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
248 Pemeriksaan Foto Cruris Lateral Per Lembar 195.000 Radiologi
249 Pemeriksaan Foto Angkle Per Lembar 195.000 Radiologi
250 Pemeriksaan Foto Pedis AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
251 Pemeriksaan Foto Pedis Oblique Per Lembar 195.000 Radiologi
252 Pemeriksaan Tanpa Tindakan / Konsultasi / Medikasi / Premedikasi / Kontrol Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
253 Tindakan Debridement Lesi (Rawat Jalan) Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
254 Perawatan Oklusal Grinding / Adjusment Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
255 Pemeriksaan dokter umum Per Kunjungan 50.000 Klinik Umum
256 Tindakan Pengukuran Saliva Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
257 Pemeriksaan dokter spesialis Per Kunjungan 100.000 Klinik Umum
258 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 100.000 Klinik Gigi Umum
259 Pemeriksaan/ pemberian resep Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
260 Visite dokter umum Per Kunjungan 75.000 Rawat Inap
261 Visite dokter spesialis Per Kunjungan 150.000 Rawat Inap
262 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 125.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
263 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
264 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
265 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
266 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam 1 rahang Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
267 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire 1 rahang Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
268 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
269 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (indirect) Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
270 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Indirect) Per Kunjungan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
271 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Indirect) Per Kunjungan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
272 Konsultasi Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
273 Penghentian perdarahan Per Kasus 150.000 IGD Dental
274 Sewa Nebulizer Per Jam 45.000 Rawat Inap
275 Pemakaian Oksigen Per Jam 20.000 Rawat Inap
276 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 IGD Umum
277 Rawat Inap klas I Utama Per Hari 300.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
278 Rawat Inap klas I Per Hari 250.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
279 Rawat Inap klas II Per Hari 200.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
280 Rawat Inap klas III Per Hari 175.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
281 Asuhan perawatan Per Hari 25.000 Rawat Inap
282 Penyuntikan infus Per Hari 10.000 Rawat Inap
283 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 Rawat Inap
284 Kasur dikubitus Per Hari 20.000 Rawat Inap
285 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
286 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
287 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
288 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
289 Perawatan Saluran Akar Ganda One visite per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
290 Retreatment Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
291 Tumpatan Komposit kelas I Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
292 Tumpatan Komposit kelas II Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
293 Tumpatan Komposit kelas III Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
294 Tumpatan Komposit kelas IV Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
295 Tumpatan Komposit kelas V Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
296 Tumpatan Komposit kelas VI Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
297 Tumpatan Glass Ionomer klas III Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
298 Tumpatan Glass Ionomer klas V Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
299 Relief of Pain Per Gigi 80.000 IGD Dental
300 Mahkota Porcelain Fused to Metal (belum termasuk biaya laboratorium) per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
301 Ektirpasi/Open Bur Per Gigi 100.000 IGD Dental
302 Pasak (1) + inti (Logam) Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
303 Pencabutan gigi anak dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 IGD Dental
304 Pasak (2) Fiber post + inti resin komposit Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
305 Pencabutan gigi anak dengan Citoject Per Gigi 125.000 IGD Dental
306 Pasak unimetric + resin komposit Per Gigi 450.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
307 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 IGD Dental
308 Penyemenan dengan bahan GIC Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
309 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 IGD Dental
310 Pembongkaran mahkota Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
311 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 IGD Dental
312 Apek reseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
313 Hemiseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
314 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 IGD Dental
315 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 IGD Dental
316 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 IGD Dental
317 Veneer direct Per Gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
318 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 IGD Dental
319 Veneer indirect per gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
320 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 IGD Dental
321 Inlay Komposit per gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
322 Inlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
323 Onlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
324 Mahkota All Porselen (belum termasuk biaya Laboratorium) per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
325 Mahkota sementara Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
326 Relief of pain Per Gigi 70.000 Klinik Gigi Umum
327 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
328 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
329 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
330 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
331 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
332 Preparasi Saluran akar tunggal Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
333 Preparasi Saluran akar ganda Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
334 Sterilisasi Saluran Akar tunggal Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
335 Sterilisasi Saluran Akar ganda Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
336 Pencabutan gigi sulung dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
337 Pencabutan gigi sulung dengan Citoject Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Umum
338 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
339 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Umum
340 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Umum
341 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
342 Odontektomi ringan Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
343 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Umum
344 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
345 Mahkota Porcelain fused to Metal Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
346 Gigi Tiruan Cekat Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
347 Pembongkaran Mahkota/Gigi Tiruan Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Umum
348 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
349 Terapi Infeksi Jamur Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
350 Open bur Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
351 Pencabutan gigi dengan anastesi topikal Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
352 Pencabutan gigi dengan anastesi lokal Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
353 Pencabutan gigi dengan komplikasi Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
354 Pencabutan gigi dengan flap Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
355 Pencabutan gigi pada pasien kompromised medis Per Gigi 750.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
356 Odontektomi ringan Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
357 Odontektomi sedang Per Gigi 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
358 Odontektomi berat Per Gigi 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
359 Apek reseksi akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
360 Apek reseksi akar ganda Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
361 Operculectomy Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
362 Operasi gigi masuk dalam sinus maksilla dengan anastesi lokal Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
363 Replantasi + Rct Akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
364 Replantasi + Rct Akar ganda Per Gigi 1.800.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
365 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
366 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
367 Mahkota Jaket Porcelain (belum termasuk biaya laboratorium) Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
368 Penyemenan Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
369 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
370 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
371 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
372 Bongkar GTJ Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
373 Pemasangan 1 implant plus abutment (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 8.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
374 Protesa orbita (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
375 Splinting fiber per gigi Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
376 Operkulektomi Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
377 Fissure Sealent dengan GIC Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
378 Fissure Sealent dengan Komposit Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
379 Preventive Resin Restorative Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
380 Pencabutan gigi anak dengan topikal anastesi Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
381 Pencabutan gigi anak dengan anastesi lokal Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
382 Relief of pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
383 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
384 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Tunggal Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
385 Perawatan ganti obat Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
386 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Ganda Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
387 Perawatan Pulptomi Gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
388 Incisi abses gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
389 Tumpatan Glass Ionomer gigi sulung Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
390 Tumpatan Glass Ionomer dengan sinar Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
391 Tumpatan Kompomer gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
392 Tumpatan Komposit Non Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
393 Tumpatan Komposit Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
394 SSC Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
395 Mahkota Jaket Akrilik gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
396 Mahkota Porcelain fused to Metal gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
397 Mahkota Porcelain All ceramic gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
398 Perawatan 2 by 4 dengan bracket Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
399 Relief of Pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
400 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
401 Perawatan Saluran Akar Tunggal One visite per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
402 Frenektomi Per Frenulum 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
403 Gigi Tiruan Jembatan Porselen 3 unit (belum termasuk biaya lab) 3 Unit Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
404 Gigi Tiruan Lepasan 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
405 Gigi Tiruan Lepasan Flat 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
406 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 6.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
407 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB 2 Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
408 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 12.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
409 Penambahan scew expansion 1 Unit 300.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
410 Full overdenture 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
411 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
412 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
413 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
414 Periodontal pack 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia